Kwestionariusz dla pracowników przepisywanie formularzy

Dane osobowe

Kod uczestnika *
Imię i nazwisko osoby wprowadzającej dane *
Płeć przy urodzeniu
Rok urodzenia

Miejscowość lub gmina urodzenia
Województwo urodzenia
Województwo urodzenia
Miejscowość lub gmina zamieszkania
Ponieważ nazwy miejscowości mogą się powtarzać, prosimy również o podanie gminy lub co najmniej województwa.
Województwo zamieszkania
Województwo urodzenia
Wysokość ciała
Masa ciała
1. Jaki jest Pani/Pana kraj urodzenia (według aktualnych granic)?
2. Jakie jest Pani/Pana obywatelstwo?
Proszę wybrać nazwę kraju z listy
Proszę wybrać nazwę kraju z listy
3. Jaka jest Pani/Pana narodowość? (przez narodowość należy rozumieć przynależność narodową lub etniczną - nie należy jej mylić z obywatelstwem)
Podać jaka?
4. Czy odczuwa Pani/Pan przynależność także do innego narodu lub wspólnoty etnicznej?
Proszę wybrać odpowiednią pozycję na liście lub wybrać kategorię „inna – wpisać jaka” oraz wpisać własne określenie:
Wpisać jaka?
5. Jakimi językami zazwyczaj posługuje się Pani/Pan w domu? (język lub języki używane w codziennych kontaktach domowych z osobami najbliższymi - nie należy mylić ze znajomością języków obcych)
Podać jakim/jakimi?
Podać jaki?
Podać jakim/jakimi?
Podać jakim/i?

6. Jakie jest miejsce urodzenia Pani/Pana rodziców oraz dziadków?

Dla każdego pola proszę wybrać odpowiednią pozycję na liście [słownik krajów j.w.]

Prosimy o podanie miejscowości urodzenia każdej osoby. Jeśli nie zna Pani/Pan dokładnej miejscowości, prosimy podać najdokładniejszą znaną informację, np. województwo lub kraj. Jeśli to możliwe, do miejscowości prosimy o dopisanie województwa, ponieważ nazwy miejscowości mogą się powtarzać.

Jeżeli miejsce urodzenia danej osoby nie odzwierciedla miejsca pochodzenia rodziny (na przykład osoba urodziła się w szpitalu oddalonym od miejsca zamieszkania rodziny, podczas przesiedlenia, migracji lub w innych szczególnych okolicznościach), prosimy podać miejscowość lub region, w którym ta osoba mieszkała we wczesnym dzieciństwie.

Matka

Miejscowość
Województwo
Państwo

Babcia ze strony matki

Miejscowość
Województwo
Państwo

Dziadek ze strony matki

Miejscowość
Województwo
Państwo

Ojciec

Miejscowość
Województwo
Państwo

Babcia ze strony ojca

Miejscowość
Województwo
Państwo

Dziadek ze strony ojca

Miejscowość
Województwo
Państwo
7. Jaka jest/była narodowość Pani/Pana rodziców oraz dziadków?

(Przez narodowość należy rozumieć przynależność narodową lub etniczną - nie należy jej mylić z obywatelstwem)

Dla każdego pola proszę zaznaczyć wszystkie odpowiednie pozycje na rozwijanej liście lub wybrać kategorię „inna – wpisać jaka” oraz wpisać własne określenie [słownik etnonimów j.w]

Babcia od strony matki
Dziadek od strony matki
Matka
Babcia od strony ojca
Dziadek od strony ojca
Ojciec
Ja
8. Jakie jest Pana/Pani miejsce zamieszkania?
9. Jakie ma Pan/Pani wykształcenie?
10. Jaka jest Pana/Pani sytuacja materialna?

Dane fenotypowe

11. Naturalny kolor oczu (proszę wybrać maksymalnie dwa kolory dominujące):
12. Naturalny kolor włosów:
13. Naturalny typ włosów:
14. Naturalny kolor karnacji:
15. Naturalna budowa ciała:
16. Naturalna sylwetka ciała:
17. Kształt płatka ucha:
18. Czy jest Pani/Pan:

Dane na temat pracy i aktywności fizycznej

19. Rodzaj wykonywanej pracy:
20. Praca na świeżym powietrzu:
21. Jak zazwyczaj przemieszcza się Pani/Pan na co dzień?
Jak?
22. Czy prowadzi Pani/Pan regularny tryb życia?
23. Ile zwykle godzin Pani/Pan śpi?
24. Czy uprawia Pani/Pan sport?

Dane na temat stylu życia

25. Czy pali lub paliła/palił Pani/Pan wyroby tytoniowe?
Jeśli tak, to ile lat temu?
26. Jakie wyroby tytoniowe Pani/Pan pali lub paliła/palił? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
27. Ile wyrobów tytoniowych dziennie Pani/Pan pali lub paliła/palił?
Ile?
28. Czy spożywa Pani/Pan alkohol?
29. Jaki alkohol najczęściej Pani/Pan spożywa?
30. Jak często spożywa Pani/Pan alkohol?
31. Czy ma Pani/Pan biologiczne dziecko?
32. Czy urodziła Pani dziecko? (dotyczy wyłącznie kobiet)
33. Czy Pani miesiączkuje? (dotyczy wyłącznie kobiet)
34. Czy ma Pani/Pan wadę wzroku? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
35. Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała/cierpiał Pani/Pan na chorobę przewlekłą?
Jaką?
36. Czy cierpi Pani/Pan na alergie? Jeśli tak, proszę doprecyzować (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi).
Jakie alergie pokarmowe?
Jakie alergie wziewne? *
Jakie alergie kontaktowe?
Jakie alergie iniekcyjne?
37. Czy choruje Pani/Pan lub chorowała/chorował Pani/Pan w przeszłości na którąś z następujących chorób? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
Jeśli tak, to jakie? (nowotwory złośliwe)
Jeśli tak, to jakie? (inne choroby wrodzone lub dziedziczne)
38. Czy ktoś z najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo, dzieci) cierpi/cierpiał z powodu cierpi/cierpiał z powodu następujących chorób? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
Jeśli tak, to jakie? (nowotwory złośliwe)
Jeśli tak, to jakie? (inne choroby wrodzone lub dziedziczne)
39. Czy miała/miał Pani/Pan kiedykolwiek wykonywane zabiegi chirurgiczne?
Jakie:
40. Jak określa Pani/Pan swoją dietę?
41. Jakie ilości pokarmów zwykle Pani/Pan spożywa?
42. Czy wykluczyła/wykluczył Pani/Pan któryś z poniższych składników ze swojej diety? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
Jakie?
43. Czy jest Pani/Pan na specjalnej diecie? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
Jaka:
44. Czy żywi się Pani/Pan poza domem?
45. Jaki tłuszcz Pani/Pan stosuje?
46. Jaki rodzaj pieczywa Pani/Pan zwykle spożywa?
47. Ile płynów dziennie Pani/Pan przyjmuje?
48. Czy pije Pani/Pan słodkie napoje gazowane?
49. Czy słodzi Pani/Pan napoje?
50. Czy je Pani/Pan przekąski słodkie?
51. Czy je Pani/Pan przekąski słone?
52. Czy soli Pani/Pan potrawy?
53. Czy przyjmuje Pani/Pan leki?
Jeśli tak, to jakie...
54. Czy stosuje Pani/Pan suplementy diety?
Jeśli tak, to jakie...
55. Czy są jeszcze jakieś inne istotne informacje, które Pani/Pana dotyczą, a które chciałaby/chciałby nam Pani/Pan przekazać?
Jeśli tak, to jakie...