Kwestionariusz uczestnika badania

Kwestionariusz Uczestnika Badania

Niniejszy kwestionariusz powstał na potrzeby projektu “Genomika dla Polski” (G4PL). Jego celem jest zebranie informacji pozwalających na charakterystykę Uczestnika badania w zakresie identyfikacji narodowo-etnicznej oraz ogólnego stanu zdrowia.

Dane uczestnika

Wypełnij pola formularza, aby przejść do ankiety

Dane osobowe

Imię *
Płeć przy urodzeniu *
Nazwisko *
Rok urodzenia *
Miejscowość lub gmina urodzenia *
Województwo urodzenia *
Wpisz województwo miejsca urodzenia
Miejsce lub gmina zamieszkania *
Województwo zamieszkania *
Wpisz województwo obecnego miejsca zamieszkania
Masa ciała *
Wysokość ciała *

Dane kontaktowe

Numer telefonu *
E-mail *

Ankieta

1. Jaki jest Pani/Pana kraj urodzenia (według aktualnych granic)? *
2. Jakie jest Pani/Pana obywatelstwo? *
Proszę wybrać nazwę kraju z listy *
Proszę wybrać nazwę kraju z listy *
3. Jaka jest Pani/Pana narodowość? (przez narodowość należy rozumieć przynależność narodową lub etniczną - nie należy jej mylić z obywatelstwem) *
Podać jaka? *
4. Czy odczuwa Pani/Pan przynależność także do innego narodu lub wspólnoty etnicznej? *
Proszę wybrać odpowiednią pozycję na liście lub wybrać kategorię „inna – wpisać jaka” oraz wpisać własne określenie: *
Wpisać jaka? *
5. Jakimi językami zazwyczaj posługuje się Pani/Pan w domu? (język lub języki używane w codziennych kontaktach domowych z osobami najbliższymi - nie należy mylić ze znajomością języków obcych) *
Podać jakim/jakimi? *
Podać jaki? *
Podać jakim/jakimi? *
Podać jakim/i? *

6. Jakie jest miejsce urodzenia Pani/Pana rodziców oraz dziadków?

Dla każdego pola proszę wybrać odpowiednią pozycję na liście [słownik krajów j.w.]

Prosimy o podanie miejscowości urodzenia każdej osoby. Jeśli nie zna Pani/Pan dokładnej miejscowości, prosimy podać najdokładniejszą znaną informację, np. województwo lub kraj. Jeśli to możliwe, do miejscowości prosimy o dopisanie województwa, ponieważ nazwy miejscowości mogą się powtarzać.

Jeżeli miejsce urodzenia danej osoby nie odzwierciedla miejsca pochodzenia rodziny (na przykład osoba urodziła się w szpitalu oddalonym od miejsca zamieszkania rodziny, podczas przesiedlenia, migracji lub w innych szczególnych okolicznościach), prosimy podać miejscowość lub region, w którym ta osoba mieszkała we wczesnym dzieciństwie.

Matka

Miejscowość lub gmina
Województwo
Państwo *

Babcia ze strony matki

Miejscowość lub gmina
Województwo
Państwo *

Dziadek ze strony matki

Miejscowość lub gmina
Województwo
Państwo *

Ojciec

Miejscowość lub gmina
Województwo
Państwo *

Babcia ze strony ojca

Miejscowość lub gmina
Województwo
Państwo *

Dziadek ze strony ojca

Miejscowość lub gmina
Województwo
Państwo *
7. Jaka jest/była narodowość Pani/Pana rodziców oraz dziadków?

(Przez narodowość należy rozumieć przynależność narodową lub etniczną - nie należy jej mylić z obywatelstwem)

Dla każdego pola proszę zaznaczyć wszystkie odpowiednie pozycje na rozwijanej liście lub wybrać kategorię „inna – wpisać jaka” oraz wpisać własne określenie [słownik etnonimów j.w]

Babcia od strony matki *
Dziadek od strony matki *
Matka *
Babcia od strony ojca *
Dziadek od strony ojca *
Ojciec *
Ja *
8. Jakie jest Pana/Pani miejsce zamieszkania? *
9. Jakie ma Pan/Pani wykształcenie? *
10. Jaka jest Pana/Pani sytuacja materialna? *

Dane fenotypowe

11. Naturalny kolor oczu (proszę wybrać maksymalnie dwa kolory dominujące): *
12. Naturalny kolor włosów: *
13. Naturalny typ włosów: *
14. Naturalny kolor karnacji: *
15. Naturalna budowa ciała: *
16. Naturalna sylwetka ciała: *
17. Kształt płatka ucha: *
18. Czy jest Pani/Pan: *

Dane na temat pracy i aktywności fizycznej

19. Rodzaj wykonywanej pracy: *
20. Praca na świeżym powietrzu: *
21. Jak zazwyczaj przemieszcza się Pani/Pan na co dzień? *
Jak? *
22. Czy prowadzi Pani/Pan regularny tryb życia? *
23. Ile zwykle godzin Pani/Pan śpi? *
24. Czy uprawia Pani/Pan sport? *

Dane na temat stylu życia

25. Czy pali lub paliła/palił Pani/Pan wyroby tytoniowe? *
Jeśli tak, to ile lat temu? *
26. Jakie wyroby tytoniowe Pani/Pan pali lub paliła/palił? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi) *
27. Ile wyrobów tytoniowych dziennie Pani/Pan pali lub paliła/palił? *
Ile? *
28. Czy spożywa Pani/Pan alkohol? *
29. Jaki alkohol najczęściej Pani/Pan spożywa? *
30. Jak często spożywa Pani/Pan alkohol? *

Dane na temat stanu zdrowia, chorób i interwencji chirurgicznych

31. Czy ma Pani/Pan biologiczne dziecko? *
32. Czy urodziła Pani dziecko? (dotyczy wyłącznie kobiet)
33. Czy Pani miesiączkuje? (dotyczy wyłącznie kobiet)
34. Czy ma Pani/Pan wadę wzroku? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi) *
35. Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała/cierpiał Pani/Pan na chorobę przewlekłą? *
Jaką? *
36. Czy cierpi Pani/Pan na alergie? Jeśli tak, proszę doprecyzować (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi). *
Jakie alergie pokarmowe? *
Jakie alergie wziewne? *
Jakie alergie kontaktowe? *
Jakie alergie iniekcyjne? *
37. Czy choruje Pani/Pan lub chorowała/chorował Pani/Pan w przeszłości na którąś z następujących chorób? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
Jeśli tak, to jakie? (nowotwory złośliwe) *
Jeśli tak, to jakie? (inne choroby wrodzone lub dziedziczne) *
38. Czy ktoś z najbliższej rodziny (rodzice, rodzeństwo, dzieci) cierpi/cierpiał z powodu cierpi/cierpiał z powodu następujących chorób? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
Jeśli tak, to jakie? (nowotwory złośliwe) *
Jeśli tak, to jakie? (inne choroby wrodzone lub dziedziczne) *
39. Czy miała/miał Pani/Pan kiedykolwiek wykonywane zabiegi chirurgiczne? *
Jakie: *

Dane na temat stosowanej diety

40. Jak określa Pani/Pan swoją dietę? *
41. Jakie ilości pokarmów zwykle Pani/Pan spożywa? *
42. Czy wykluczyła/wykluczył Pani/Pan któryś z poniższych składników ze swojej diety? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
Jakie?
43. Czy jest Pani/Pan na specjalnej diecie? (możliwość wyboru więcej niż jednej odpowiedzi)
Jaka: *
44. Czy żywi się Pani/Pan poza domem? *
45. Jaki tłuszcz Pani/Pan stosuje? *
46. Jaki rodzaj pieczywa Pani/Pan zwykle spożywa? *
47. Ile płynów dziennie Pani/Pan przyjmuje? *
48. Czy pije Pani/Pan słodkie napoje gazowane? *
49. Czy słodzi Pani/Pan napoje? *
50. Czy je Pani/Pan przekąski słodkie? *
51. Czy je Pani/Pan przekąski słone? *
52. Czy soli Pani/Pan potrawy? *
53. Czy przyjmuje Pani/Pan leki? *
Jeśli tak, to jakie... *
54. Czy stosuje Pani/Pan suplementy diety? *
Jeśli tak, to jakie... *
55. Czy są jeszcze jakieś inne istotne informacje, które Pani/Pana dotyczą, a które chciałaby/chciałby nam Pani/Pan przekazać? *
Jeśli tak, to jakie... *
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych *