Formularz świadomej zgody

Dane osobowe

Kod uczestnika *
Imię i nazwisko osoby wprowadzającej dane *
Dodatkowe adnotacje
Imię i nazwisko uczestnika pełnoletniego
Imię i nazwisko uczestnika małoletniego
Imię i nazwisko opiekuna prawnego uczestnika
Wyrażam zgodę na pobranie materiału biologicznego:
zgoda na biobankowanie materiału i wyizolowanych kwasów nukleinowych
zgoda na przechowywanie danych
oswiadczenie uczestnika pelnoletniego
oswiadczenie uczestnika małoletniego, który ukończył 13 r.z.
oswiadczenie opiekuna prawnego uczestnika małoletniego
zgoda na przetwarzanie numeru telefonu
Jeśli została wyrażona i podany numer telefonu, wpisz go.
zgoda na przetwarzanie adresu e-mail
Jeśli została wyrażona i podany mail, wpisz go.
zgoda na przetwarzanie adresu poczty tradycyjnej
Jeśli została wyrażona i podany adres pocztowy, wpisz go.
oświadczenie o przyjęciu warunków ubezpieczenia
zgoda na wykorzystywanie mat. biol. w przyszłych badaniach
zgoda na wykorzystywanie danych genomowych w Genome of Europe
markery jednorodzicielskie
warianty patogenne
nie chcę być informowany o żadnych wynikach